ERKEN DOĞUM

Bebeklerin 9 ay 10 günü anne karnında geçirmesi en ideal durum olsa da, erken doğumlar görülebiliyor. Ve gelişmiş teknoloji ile tıb sayesinde artık daha çok prematüre bebek hayatta kalabilme şansına sahip… Yine de erken doğan bebekler gelişimlerini tamamlamadan dünyaya geldikleri için birçok sorun da beraberinde geliyor. Bebek ne kadar zamanında doğarsa sorunlar da o kadar azalıyor.

Bebeğin dünyaya hazır olabilmesi için, 40 hafta süren gelişim sürecini anne karnında tamamlaması gerekiyor. Bu nedenle 40 haftadan önce gerçekleşen doğumlar, gebelik haftaları azaldıkça, bebeğin yaşamı ve daha sonraki yıllardaki sağlığı için önemli bir risk oluşturuyor.

ERKEN DOĞUMUN ALT SINIRI NEDİR?
Bu konuda farklı doğum haftaları bildirilmesine karşın, Amerikan Kadın Doğumcular Birliği 20 ile 37. hafta arasında gerçekleşen doğumları "erken doğum" olarak nitelendiriyor. 20. haftadan öncekilere de düşük deniyor. 37. haftanın sonrası ise "miyadında doğum" olarak tanımlanıyor.
37. haftadan önceki doğumların teknik olarak erken doğum olarak adlandırılmasına rağmen, her erken doğumun tehlike içermediğini söyleyen Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. İbrahim Sözen, "Erken doğumdaki esas risk, bebeğin akciğer gelişiminin henüz tamamlanmamış olmasıdır” diyor. “Bebeğin solunumu ile ilgili riskler, 33. haftadan itibaren azalıyor. 35. haftadan itibaren akciğerlerinin oluşumu çok büyük oranda tamamlandığı için solunum önemli bir sorun teşkil etmiyor ve pratik anlamda rahatlıyoruz. 37. haftadan itibaren gerçekleşen doğumlar bebeğe ait başka risk faktörleri yoksa zamanında doğum gibi değerlendiriliyor."

ERKEN DOĞUMUN NEDENLERİ?
Erken doğum çok çeşitli nedenlerden dolayı meydana gelebiliyor. Bunlar çoğunlukla anneye bağlı nedenler… Bebeğe bağlı en önemli neden, anne karnındaki gelişim geriliği. Bebekteki birtakım anomaliler ise, gebeliğin daha erken aylarda düşükle sonuçlanmasına neden oluyor.
Öte yandan, bir kez erken doğum yapmış anne adayında bu durumun sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüzde 25-50 arasında.
Geçmiş gebeliklerinde 20 hafta civarında düşük yapmış ya da erken doğum yaşamış kadınlarda, yeni bir erken doğum riskinin 6 kat arttığına dikkat çeken Dr. Birgül Karakoç; "Erken doğumda yaş da önemli bir faktör. Bir kadın 18 yaş altında ya da 40 yaş üzerindeyse risk artıyor, ikinci önemli nokta ırk. Siyahlarda, Latin Amerikalı’larda risk biraz daha yüksek. Sigara içmek de gebe kadınlarda erken doğum riskini artıyor. Yapılan çalışmalarda günde 10 taneden fazla sigara içen kadınlarda erken doğum yapma ihtimalinin arttığı belirlenmiş. Ayrıca gebe kadının boyunun 150 cm'nin altında, kilosunun 50 kg'nın altında olması da erken doğum için risk oluşturan faktörler. Gizli ya da açık enfeksiyonlar da erken doğumu tetikliyor. İkiz ya da üçüz gebeliklerde, polihidramnioz tanısı konmuş anne adaylarında  risk artmıştır" diyor.
Bunların dışında organik nedenlerin de erken doğum riskini artırdığının altını çizen Dr. Karakoç, "Rahim ağzından geçirilmiş bir cerrahi müdahale, rahim ağzının yakılması, dondurulması ya da rahim ağzının bir takım nedenlerden dolayı çıkarılması, servikste doğuştan varolan bozukluklar, annenin gebelik sırasında apandisit, böbrek veya over kist ameliyatı gibi bir takım ameliyatlar geçirmesi, rahim içinde oluşan miyomlar erken doğum riskini artıran  faktörlerdir" diye konuşuyor.

Ayrıca annenin diyabet, bağ dokusu hastalıkları, astım, kalp hastalığı, yüksek tansiyon gibi sistemik nedenlere bağlı hastalıklarının bulunması da risk oluşturabiliyor. Bunun dışında rahimde birtakım yapı bozukluklarının, özellikle 20. haftadan sonra olan gebelik kayıplarının da önemli olduğunu ifade eden Dr. Karakoç, "Çift gözlü rahim olması ya da rahmin içinde septum denilen bir duvarın bulunması erken doğuma neden olabilecek faktörler. Bir de gebeliğe bağlı nedenler var. Preeklampsi denilen ve gebelikte ortaya çıkabilen yüksek tansiyonla birlikte giden anne ve bebekte ciddi problemlere neden olabilecek durum da erken doğum nedenidir. Plasentanın erken ayrıldığı abruptio durumlarında da erken doğum daha fazla görülür. Kansızlık da (anemi) erken doğumların, özellikle ülkemizde önemli bir nedenidir" diyor.

Gebelik sırasında yaşanan fizyolojik ve psikolojik stresin de erken doğum riskini artırdığına dikkat çeken Doç. Dr. Fatih Güçer ise, "Stres erken doğumu başlatan mekanizmalardan biri. Doğum da bir strestir, ama bunun dışında CRH denilen stres hormonunun da erken doğumu başlatan mekanizmalardan olduğu biliniyor. Hem psikolojik hem de fiziksel stres. Ağır kaldırmak, uzun yolculuklar, ani hareketler yapmak gibi… Çoğul gebeliklerde ve daha evvelden düşük ya da erken doğum yapmış kadınların bir sonraki gebeliklerinde yine böyle bir risk vardır. Ayrıca annenin kan sayımı düşükse bu da riski yükseltir" diyor.

IVF (TÜP) BEBEKLERİNDE RİSK
Yardımcı üreme teknikleriyle elde edilen gebeliklerde gebe kalma oranı çok yüksek olmasına rağmen, eve canlı bebek götürme oranı aynı derecede yüksek değil. Bu kayıpların bir kısmı düşük ya da erken doğum nedeniyle oluyor.

IVF bebeklerinde, erken doğum riski daha mı yüksek?
Op. Dr. Aytuğ Kolankaya, IVF'in erken doğum oranlarını yükseltmediğini söyleyerek şöyle konuşuyor: "Tek bebekleri karşılaştırdığınız zaman böyle bir ayrım yapmak mümkün değil. Tek bebeklerde ister tüp bebek olsun ister normal gebelik, hiçbir fark yok.

IVF bebeklerinde düşük veya bebek kaybetme oranı niye daha yüksek?
Çünkü anne yaşı genellikle daha yüksek. Anne yaşı ilerledikçe düşük riski doğal olarak artıyor. Ayrıca IVF gebeliklerinde çoğul olma riski, spontan gebeliklere göre daha yüksek.
Tüp bebek uygulamalarında yüzde 25'e yakın çoğul gebelik meydana geldiğini ifade eden Dr. Kolankaya; "İkiz gebelikler, tek gebeliklere göre erken doğum yönünden daha riskli. Tek bir gebeliğin canlı doğum onanı yüzde 95, ikiz gebeliğin doğurma oranı yüzde 90, üçüz gebeliklerde bu oran yüzde 67-68'lere iniyor. İkiz gebeliklerin yüzde 50'si, üçüz gebeliklerin ise yüzde 80'i erken doğuyor" diyerek anne adaylarını bilgilendiriyor.

ERKEN DOĞUM NASIL ÖNLENEBİLİR?
Erken doğumun önlenebilmesi için gebelik gerçekleşmeden önlem alınabileceğini söyleyen Dr. Güçer, "En önemlisi gebelikten evvel rahimde herhangi bir anormallik var mı yok mu bunun tespit edilip düzeltilmesi. Gebeliğin başında kan sayımının yapılarak, annenin ağır anemisi varsa, bunun demir takviyesi ile düzeltilmesi. Bunun dışında gebelikte olan patolojik akıntılarda gizli enfeksiyon aramak da erken doğumu önleyecektir. Biz hastalarımıza onları yormayacak, yürüyüş ve egzersiz tavsiye ediyoruz. 20-26. haftalarda rahim ağzı uzunluğuna bakıyoruz. Bu 3.5-4 cm’in altına indiyse veya hunileşme söz konusuysa, bu hastalar erken doğum riski altında demektir. O zaman bu hastalara rapor verip, dinlenmeye almayı tercih ediyoruz" diyor.

Erken doğumdaki esas risk, bebeğin akciğer gelişiminin henüz tamamlanmamış olmasıdır. Bebeğin solunumu ile ilgili riskler 33. haftadan itibaren azalır.

Dr. İbrahim Sözen, korunma için, daha önce erken doğum geçirenlere progesteron tedavisi yapılabileceğini belirterek, "2003 yılında New England Journal of Medicine'da yayınlanan bir çalışma sonunda gösterildi ki, daha önceki gebeliklerinde 34. haftadan önce doğum yapmış olan kadınlara haftalık progesteron hormonu enjeksiyonu yapıldığında, bu hormonun verilmediği benzer kadınlara kıyasla, bu kadınlarda erken doğum riskini çok azaltmış oluyoruz. 2004'ten bu yana kabul edilmiş bir tedavi. Daha önceden erken doğum geçirmiş kadınlara öneriyoruz" diyor.

Özellikle ikiz gebeliklerde gebe kadının rahim ağzı uzunluğunun dikkatle incelenmesi gerektiğinin altını önemle çizen Dr. Aytuğ Kolankaya, "Biz yıllardır bu tür gebelikleri takip ettiğimiz için oldukça tecrübe sahibi olduk. İkiz gebeliklerde mutlaka 20. haftadan itibaren rahim ağzı uzunluğunu ölçmeye başlıyoruz. Çünkü ikiz gebeliklerdeki kaybın en önemli sebebi mekanik faktörler. Yani iki bebeğin rahim içinde yer alması sonucu, yer çekimi ile rahim ağzının açılması. Bu nedenle rahim ağzı uzunluğu bize önümüzdeki dönemlerde yaşanabilecek erken doğum riskini belirlememizi sağlıyor. Genelde Türk kadınlarında rahim ağzı 4 cm civarındadır. Rahim ağzı uzunluğu, 3 cm'nin altına indiğinde oldukça riskli olduğunu, 2,5 cm altında ise erken doğum riskinin neredeyse kaçınılmaz hale geldiğini görüyoruz" diyor.

Bu sonuçlar elde edildiğinde tedavi olarak mutlaka rahim ağzına dikiş konulması gerektiğini ifade eden Dr. Kolankaya, "Su kesesi açılmadan, sancılar olmadan sadece bir mekanik açılma söz konusu ise bu dikişler faydalı oluyor. Sancılar varsa, sancıları da ilaç tedavisiyle hastaneye yatırarak tedavi edebiliyoruz. Ama su kesesi açılmışsa, özellikle ikizlerde önde gelen bebeğin su kesesi açılmışsa doğumun gerçekleşmesi birkaç haftayı geçmiyor" diye konuşuyor.

Belli tetkiklerle hangi hastanın erken doğum riskinin daha fazla olduğu tesbit edilebiliyor.

Doğum Uzmanı Dr. Ebru Füsun Akbay, erken doğumun tedavisinde değişik yaklaşım şekillerinin mevcut olduğunu söylüyor. 28. ve 34. hafta arasında erken doğum tehtidi olduğu zaman, bebeğin akciğerlerinin daha hızlı olgunlaşması için 24 saat arayla iki enjeksiyon kortizon iğnesi yapıldığını ifade eden Dr. Akbay; "Bu kortizonun özelliği bebeğe geçerek bebeğin akciğerlerinin daha hızlı olgunlaşmasını sağlamak. Eğer gerçek bir erken doğumsa, genellikle bunu ilaçlarla durdurmak mümkün olmuyor. Ancak elimizdeki ilaçlarla doğum olayını, erken doğum sancılarının başlamasından itibaren 48 saat kadar geciktirebiliyoruz. Böylece bebeğe en az iki gün kazandırıyoruz. Çünkü kazanılan her gün erken doğum için kardır. En yaygın kullanılan ilaçlardan biri damar yoluyla verilen magnezyum. Bu tedavilerin çoğu hasta hastanede yatırılarak yapılıyor." diyor.

Dr. Akbay, erken doğum riski olan kadına yapılması gerekenleri de şöyle sıralıyor: "Önce yatak istirahati veriyoruz. Beraberinde pelvik istirahat dediğimiz cinsel ilişki kısıtlaması yapıyoruz. Rahim ağzında bir açılma 3 cm'nin üzerindeyse ilaçla tedaviye başlıyoruz. Bazı erken sancılarda rahim ağzında açılma olmuyorsa, hastaya evde istirahat ve bol su içmelerini öneriyoruz. Çünkü susuz kalmak da erken doğum sancılarına neden olabilir. Eğer 33-34. gebelik haftasındaysa, böyle yapılabilir. Daha ileri vakalarda, hastanın daha sık sancısı varsa, rahim ağzında belirgin bir açıklık söz konusuysa erken gebelik haftalarında onları tercihen hastaneye yatırarak tedavi ediyoruz. Tedavi olarak yine yatak istirahati, damardan sıvı ve ilaç tedavisi veriyoruz, ilaçla tedavide magnezyum ve bir de ağızdan alınan kalsiyum kanal blokerleri veriyoruz. Bunlar düz kasları gevşeten ilaçlardır. Bunların çoğu bebeğe yan etkisi olmayan ama yan etkisini annede gösteren ilaçlar. En sık etkisi ateş basması ve bulantıdır. Uzun süre verilip de hastanın vücudunda birikirse, ilk etapta hasta gevşer, düz kaslarındaki gevşeme solunum kaslarını da etkilediği zaman hasta solunum sıkıntısı çekmeye başlar. İdrar miktarında azalmaya neden olur. Akciğerlerde su birikebilir, bazen bu da sıkıntı yaratabilir. Solunum sıkıntısı geliştiyse hemen magnezyum durdurulup, kalsiyum verilir ve oksijen tedavisine geçilir, idrar söktürücü verilir. Bu yüzden erken doğumun tedavisi bıçak sırtında yürür gibidir. Fazlası da zararlı, azı da tedavi etmez. Eğer hastanın sistit vajinit gibi enfeksiyonu varsa, mutlaka onlar antibiyotikle tedavi edilmelidir."

Sigara, kansızlık, düşük kilo ve çoğal gebelik gibi faktörler erken doğum riskini artırıyor.

ERKEN DOĞUM NİYE ÖNEMLİ?

Dr. Cihan Berkarda, erken doğumda bebeğin karşılaşabileceği problemleri şöyle sıralıyor: "Eğer anatomik bir bozukluğu yoksa ve bebek anne karnında su eksikliğine bağlı, pozisyonel, ortopedik sorunlar olmadan sağlıklı doğmuşsa, uzun vadede kronik akciğer problemleri olabilir. Oksijen tedavisine bağlı körlüğe kadar gidebilen retina problemleri olabilir. Gerek tedavilere, gerekse gelişim bozukluklarına bağlı işitme problemleri olabilir. Nörolojik problemler de, yenidoğanı bekleyen risklerden biridir. Çünkü prematüre bebeklerin beyin kanaması veya beyinde oksjien hasarına veya oksijensizlik hasarına bağlı birtakım gelişme bozuklukları olabilir. Beyin dokusu kendini yenilemeyen bir doku olduğu için uzun vadede de, öğrenme bozukluklarından, hareket kusurlarına kadar giden geniş bir yelpazede sorunlar ortaya çıkabilir."

Erken doğum riskine karşı kadın hastalıkları-doğum uzmanları ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinin birlikte çalışması gerektiğine dikkat çeken Dr. Sokullu; "Doğum ekibi bize bir erken doğum haberi verdiği andan itibaren, biz de gereken hazırlıkları yapıyoruz. Bebeğin ilk birkaç saati çok önemli. Doğduğunda ehil ellerde olması gerekiyor. Hemen tüpünün takılması, hemen solunum cihazına bağlanması ve bütün bunlar yapılırken hırpalanmaması gerekiyor. Bebek üzerinde gereksiz denemeler yapılmaması, prematüre bebekler üzerinde eğitim yapılmaması gerekiyor. Bizim hastanemizde en kötü durumdaki bebeğe en kıdemli hemşire bakar" diyor.